Nino Cartabellotta: risorse e riforme per il SSN

Il presidente della Fondazione GIMBE analizza le difficoltà del Servizio sanitario nazionale: finanziamenti, personale, liste d’attesa, Case della comunità, management sanitario e rapporto con il privato accreditato.

Il Servizio sanitario nazionale continua a ricevere più risorse in termini nominali, ma la quota della ricchezza prodotta dal Paese destinata alla sanità è prevista in diminuzione. Alle difficoltà economiche si aggiungono carenze di personale, diseguaglianze territoriali, problemi organizzativi e ritardi nell’attuazione della nuova assistenza territoriale.

Secondo l’analisi della Fondazione GIMBE sulla Manovra 2027, il Fondo sanitario nazionale dovrebbe raggiungere 146,3 miliardi di euro nel 2027, 147,1 miliardi nel 2028 e 148,2 miliardi nel 2029. Nello stesso periodo, però, il suo peso sul PIL scenderebbe dal 6,11 al 5,87%. press.gimbe.org

Per comprendere quali interventi siano necessari abbiamo intervistato Nino Cartabellotta, presidente della Fondazione GIMBE. Al centro del confronto ci sono il finanziamento della sanità italiana, la formazione dei dirigenti, le liste d’attesa, le Case della comunità e il ruolo delle strutture private accreditate.

Servizio sanitario nazionale: risorse o organizzazione?

Quanto pesano, nelle difficoltà della sanità italiana, l’insufficienza dei finanziamenti e i problemi di organizzazione? Come distinguere le inefficienze correggibili dalle carenze che richiedono maggiori risorse e personale?

Pesano entrambe e contrapporle è fuorviante. Il DdL Bilancio 2027 lo dimostra: il Fondo Sanitario Nazionale (FSN) continua a crescere in termini nominali, ma meno della ricchezza del Paese. Nel 2026 ammonta a € 142,9 miliardi, pari al 6,14% del PIL. Raggiungerà € 146,3 miliardi nel 2027, € 147,1 miliardi nel 2028 e € 148,2 miliardi nel 2029, ma il suo peso sul PIL scenderà rispettivamente al 6,11%, al 5,98% e al 5,87%. Nel triennio 2027-2029 il divario tra finanziamento e spesa sanitaria prevista raggiungerà € 25,8 miliardi: € 5,4 miliardi nel 2027, € 8,5 miliardi nel 2028 e € 11,8 miliardi nel 2029. Ma il problema non è solo economico. Nel Servizio Sanitario Nazionale (SSN) esistono inappropriatezze, duplicazioni, scarso coordinamento tra ospedale e territorio, inefficienze organizzative e amministrative: vanno corrette e le risorse recuperate devono essere reinvestite nei servizi. Ma “spendere meglio” non può diventare un alibi per non finanziare adeguatamente il sistema. Quando mancano professionisti, servizi e capacità di erogare prestazioni non siamo più davanti a semplici inefficienze. Le risorse del DdL per prestazioni aggiuntive e indennità di Pronto soccorso aumentano soprattutto la remunerazione del lavoro esistente, senza affrontare in modo strutturale carenze di organico, scarsa attrattività e carichi di lavoro. Finanziamento e riforme devono procedere insieme: aumentare le risorse senza cambiare l’organizzazione rischia di perpetuare le inefficienze, ma attuare riforme senza risorse e personale significa costruire scatole vuote.

Il divario complessivo di 25,8 miliardi deriva dal confronto tra il finanziamento previsto e le stime della spesa sanitaria per il triennio 2027-2029.

Il tema si collega anche alla necessità di trovare un equilibrio tra competenze statali e regionali, affrontata nel nostro approfondimento sui divari della sanità regionale.

Come scegliere e formare i dirigenti sanitari

Come valuta la proposta del professor Silvio Garattini di istituire una scuola di alta formazione per i dirigenti delle Asl? Quali competenze dovrebbero essere rafforzate e con quali criteri andrebbero selezionati e valutati i responsabili delle aziende sanitarie?

Condivido la proposta di Garattini: la qualità del management sanitario è decisiva per il funzionamento del SSN. Le aziende sanitarie sono organizzazioni complesse, con migliaia di dipendenti, bilanci rilevanti e servizi essenziali da garantire. La formazione, quindi, non può limitarsi agli aspetti amministrativi e contabili. Servono competenze di programmazione sanitaria, organizzazione dei servizi, gestione del personale, valutazione delle tecnologie, qualità e sicurezza delle cure, analisi dei dati e misurazione delle performance. Soprattutto, occorre tradurre i bisogni di salute della popolazione in modelli organizzativi efficaci. Anche la selezione e la valutazione dei dirigenti devono essere coerenti con questi obiettivi. L’equilibrio economico è indispensabile, ma non può essere l’unico parametro. Conta anche la capacità di garantire i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), ridurre le diseguaglianze, migliorare l’accessibilità e la qualità dei servizi, governare le liste d’attesa e valorizzare il personale. Gli incentivi legati ai risultati funzionano solo con indicatori solidi e difficilmente manipolabili: altrimenti si rischia di raggiungere gli obiettivi sulla carta senza migliorare l’assistenza.

La preparazione del management non può limitarsi alla capacità di rispettare i bilanci. Competenze, programmazione e prevenzione sono centrali anche nell’approfondimento sulla sanità italiana dopo la pandemia.

Liste d’attesa: le tre priorità

Se dovesse indicare al ministro della Salute tre interventi prioritari per ridurre le liste d’attesa, quali sceglierebbe? Quali risultati sarebbe realistico ottenere entro dodici mesi e attraverso quali indicatori i cittadini potrebbero verificarli?

Il primo è aumentare l’offerta dove serve, investendo soprattutto sul personale. Non possiamo ridurre stabilmente le liste d’attesa chiedendo più prestazioni a professionisti già sotto pressione o ricorrendo occasionalmente al privato. Il DdL Bilancio 2027 prevede fino a € 300 milioni per prestazioni aggiuntive del personale sanitario, ma solo per il 2027: una misura tampone che non risolve le criticità strutturali. Il secondo è governare la domanda. Una quota di visite ed esami è inappropriata e aumentare l’offerta rischia di generare il cosiddetto “effetto spugna”: più prestazioni disponibili, più cresce la domanda. Servono criteri di appropriatezza, formazione dei professionisti e informazione dei cittadini. Il terzo è rendere trasparente l’intero percorso del paziente: dalla prescrizione alla prenotazione, fino all’effettiva erogazione. I nuovi dati sulle liste d’attesa rappresentano un passo avanti, ma misurano prevalentemente il tempo tra il contatto con il CUP e la prima data proposta. Nei primi nove mesi del 2026 le prenotazioni monitorate sono aumentate del 10,4%, da 19,75 a 21,81 milioni. La quota entro i tempi è migliorata di 1,7 punti percentuali sia per le prime visite sia per gli esami, ma oltre 4 milioni di prenotazioni restano fuori tempo massimo. Inoltre, dei 2,03 milioni di prenotazioni in più entro i tempi rispetto al 2025, solo il 18,5% è associato a un miglioramento della performance; l’81,5% deriva dall’aumento dei volumi complessivi. Tra le prestazioni urgenti circa una su cinque resta fuori soglia. Entro dodici mesi sarebbe realistico chiedere una riduzione sia della percentuale sia del numero assoluto delle prenotazioni fuori tempo, soprattutto nelle classi urgenti e brevi. Per sapere se i cittadini aspettano meno, bisogna collegare i tempi che trascorrono tra la prescrizione, la prenotazione e l’erogazione della prestazione.

L’analisi GIMBE sui dati delle liste d’attesa conferma l’aumento delle prenotazioni monitorate e il miglioramento di 1,7 punti percentuali. Evidenzia, però, che oltre quattro milioni di prenotazioni rimangono fuori dai tempi previsti.

Case della comunità: il rischio di edifici senza personale

Quali ostacoli stanno incontrando le Case della comunità e quanto incide il coinvolgimento dei medici di famiglia? Come dovrebbero integrarsi con gli ospedali per migliorare l’assistenza, evitando che le nuove strutture restino prive del personale e dei servizi necessari?

Il rischio principale è avere strutture nuove senza personale sufficiente per farle funzionare. Il PNRR finanzia edifici, tecnologie e attrezzature, ma la sostenibilità delle Case della comunità dipenderà soprattutto dal personale e dalla capacità delle Regioni di riorganizzare l’assistenza territoriale. Il coinvolgimento dei medici di medicina generale è decisivo: il DM 77 assegna loro un ruolo centrale. Altrettanto determinante è il personale infermieristico. Per attuare la riforma territoriale Agenas ha stimato un fabbisogno tra circa 19.500 e 26.850 infermieri nei diversi ambiti assistenziali, di cui tra 9.450 e 14.850 nelle sole Case della comunità. Questo fabbisogno si aggiunge a una carenza strutturale: in Italia abbiamo 6,9 infermieri ogni 1.000 abitanti contro i 9,7 della media OCSE; quasi un quinto degli infermieri censiti dall’OCSE non lavora nel SSN. Le Case della comunità devono diventare il punto di riferimento per la cronicità, la prevenzione, l’assistenza infermieristica e la presa in carico multiprofessionale. Devono essere collegate con i medici di famiglia, l’assistenza domiciliare, le Centrali operative territoriali e gli Ospedali di comunità. Gli ospedali, invece, devono concentrarsi soprattutto sulle attività acute e ad alta complessità. Senza questa integrazione rischiamo di inaugurare nuovi edifici, lasciando invariato un sistema che continua a funzionare per compartimenti separati.

Il DM 77 del 2022 definisce modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale. AGENAS ha inoltre pubblicato specifici documenti tecnici sull’assistenza primaria, compresi quelli dedicati alle équipe multiprofessionali delle Case della comunità.

Le difficoltà concrete dell’assistenza sul territorio emergono anche nell’articolo dedicato ai medici di base nel Milanese.

Sanità pubblica e privato accreditato

Quale ruolo dovrebbe avere il privato accreditato nel Servizio sanitario nazionale? Quali regole su contratti, tariffe, appropriatezza e controlli possono assicurare che le prestazioni acquistate dal pubblico rispondano ai bisogni dei cittadini, comprese le cure meno remunerative?

Il privato accreditato è già una componente strutturale del SSN. Su 29.386 strutture sanitarie censite dal Ministero della Salute, 17.042, pari al 58%, sono private accreditate. Il privato è maggioritario nell’assistenza residenziale, dove rappresenta l’85,1% delle strutture, nella riabilitazione (78,4%), in quella semiresidenziale (72,8%) e nella specialistica ambulatoriale (59,7%). Il nodo è stabilire chi programma e governa l’offerta. Il DdL Bilancio 2027 prevede dal 2027 un aumento di 3 punti percentuali del limite di spesa per le prestazioni dagli erogatori privati accreditati. Gli effetti tariffari ammontano a € 365 milioni annui, coperti da risorse già stanziate dalle precedenti Leggi di Bilancio. L’innalzamento del tetto consente di applicare le nuove tariffe senza ridurre il numero delle prestazioni acquistate. Ma la regia deve rimanere pubblica: sono i bisogni di salute della popolazione devono determinare quali prestazioni acquistare, in quali quantità e con quali standard di qualità. Se l’offerta è guidata soprattutto dalla redditività, il privato rischia di concentrarsi sulle attività più remunerative, lasciando al pubblico quelle più complesse, costose e meno redditizie. Servono contratti coerenti con la programmazione regionale, tariffe che non favoriscano comportamenti opportunistici, criteri rigorosi di appropriatezza e controlli su volumi, qualità ed esiti. Gli accordi devono includere anche le prestazioni necessarie ma meno remunerative. Il privato accreditato può essere una risorsa per il SSN, ma solo se è la programmazione pubblica a decidere quali bisogni di salute soddisfare, non la convenienza economica degli erogatori.

Il futuro del SSN passa da risorse, personale e responsabilità

Dalle risposte di Cartabellotta emerge una linea precisa: finanziamento e riorganizzazione del Servizio sanitario nazionale non possono essere affrontati separatamente.

Aumentare le risorse senza intervenire su inefficienze, inappropriatezza e frammentazione non garantisce automaticamente servizi migliori. Allo stesso tempo, pretendere di riformare il sistema senza assumere professionisti, valorizzare il personale e finanziare i nuovi modelli territoriali rischia di produrre strutture formalmente complete, ma incapaci di assistere i cittadini.

Il futuro della sanità italiana dipenderà anche dalla possibilità di misurare risultati reali e verificabili: tempi complessivi di attesa, accessibilità delle cure, rispetto dei Livelli essenziali di assistenza, qualità degli esiti e riduzione delle diseguaglianze territoriali.

Non sarà sufficiente contare gli edifici inaugurati, le prestazioni prenotate o le somme stanziate. Bisognerà verificare se i cittadini riescono davvero a ottenere le cure necessarie nei tempi previsti e indipendentemente dal luogo nel quale vivono.